Meno a adresa žiadateľa:   ....................................................................................
___________________________________________________________________________
Rakovice, dňa  .........................

Obec Rakovice
Rakovice č. 42
922 08    R a k o v i c e

                                                                                                            

         názov stavebného úradu

Vec:	
Ohlásenie drobnej stavby

................................................................,  v zastúpení .................................................., štatutárnym zástupcom, ohlasuje  Obci Rakovice, ako miestne príslušnému stavebnému úradu, podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov, vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona 

DROBNÚ STAVBU –  KANALIZAČNÝ ROZVOD 

pre nehnuteľnosť - ....................... súp.  č. .......,  parcelné číslo ...................  v k. ú. Rakovice.

1.	Jednoduchý popis drobnej stavby a jej uskutočnenia:
vybudovanie kanalizačného rozvodu pre ..............................................., súp. č. ..........., napojenie na verejnú kanalizáciu a odvádzanie odpadových vôd. 

2.	Zemné práce, montáž potrubia, pripojenia k hlavnému potrubiu a k stoke v rodinnom dome: 
pripojenie k verejnej obecnej kanalizácii 

3.	Pri realizácii drobnej stavby budú – nebudú dotknuté susedné pozemky.
                                                (vyhovujúce podčiarknite)

4.	Spôsob uskutočnenia stavby svojpomocne – dodávateľsky
                                                          (vyhovujúce podčiarknite)

5.	Meno a adresa kvalifikovanej osoby, ktorá bude zabezpečovať vedenie stavby – stavebný dozor (ak bude stavba uskutočňovaná svojpomocou)
......................................................

                                                                                                                           ____________________
                                                                                                                                podpis stavebníka*

*  u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno, priezvisko, funkcia a podpis oprávnenej osoby

Prílohy: 

-  doklad, ktorým sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k pozemku (list vlastníctva, nájomná zmluva)
-  jednoduchý situačný výkres, ktorý obsahuje vyznačenie umiestnenia stavby na pozemku vrátane odstupov od                    
   hraníc so susednými pozemkami a od susedných stavieb, a stavebné riešenie stavby
-  vyjadrenie vlastníkov susedných nehnuteľností (v prípade potreby)
-  súhlas všetkých spoluvlastníkov, pokiaľ nie sú všetci aj stavebníkmi (v prípade potreby)
-  vyhlásenie kvalifikovanej osoby, že bude vykonávať vedenie uskutočňovania stavby (stavebný dozor)