Vec :        Žiadosť o vydanie povolenia informačného, reklamného, propagačného   
                zariadenia

1.	  Žiadateľ (meno, adresa  — názov, sídlo)      
        .............................................................................................................................
2.	  Druh zariadenia (označiť)  :  informačné, reklamné, propagačné
 3.   	  Označenie nehnuteľnosti, na ktorej je zariadenie umiestnené :
         katastrálne územie 	 pozemok parc.č. 	
        ulica  ..................................  objekt s.č. ............. na pozemku parc.č. 	
4.	 Doba trvania zariadenia od – do :   ................................................
5.	 Zoznam účastníkov konania (napr. mená a adresy vlastníkov nehnuteľnosti na ktorej sa   
        zariadenie nachádza, názov a sídlo dotknutých orgánov — napr. správca komunikácie,  
        ak sa zariadenie nachádza pri komunikácii) :

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

..............................................
podpis a pečiatka žiadateľa

Prílohy :
-	2x dokumentácia — opis a náčrt zariadenia, spôsob umiestnenia, druh použitého materiálu, farebnosť', technologický opis spôsobu zásobovania elektrickou energiou ak ide o svetelné zariadenie
-	list vlastníctva nehnuteľnosti, na ktorej sa zariadenie nachádza
-	doklad preukazujúci právo umiestniť' zariadenie na nehnuteľnosti, ak žiadateľ nie je jej vlastníkom (napr. nájomná zmluva)
-	doklady o rokovaniach s dotknutými orgánmi ak sa uskutočnili
-	doklad o zaplatení správneho poplatku – podľa veľkosti plochy zariadenia :
do 15m2 vrátane ................................................................................................................. 60 eur
od 15m2 do 40m2 vrátane ............................................................................................... 200 eur
nad 40 m2 ........................................................................................................................ 430 eur